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城镇职工普通门诊如何报销?

来源:医保管理科时间:2023-09-15

 

一、覆盖范围

所有参加我市职工医保且正常享受待遇的全体人员(含退休人员及灵活就业人员)。参保人员在市内所有定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内的费用。

二、缴费标准

用人单位按缴费基数的7%(不含生育保险)缴纳,个人按本人缴费基数的2%缴纳;从2023年1月起,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,按照缴费基数的7%(不含生育保险)缴费,在职期间不建立医保个人账户。

三、市内门诊报销待遇

1.起付标准:门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额,不同级别的定点医疗机构设置差异化的起付标准和支付比例,适当向基层医疗机构倾斜,促进分级诊疗。对合规费用,先由基本医疗保险按照下表报销政策进行支付。

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2.最高支付限额:一个自然年度内,参保职工发生的政策范围内普通门诊医疗费用,医疗保险统筹基金的最高支付限额为1500元。支付限额不结转、不累加到次年度。

四、异地就医政策

1.“临时外出就医人员”:对临时外出就医人员,符合医保支付范围的费用,个人首先自付10%后,再按照枣庄市内同级别医院的起付线、报销比例、年度内限额政策执行。

2.“异地长期居住人员”:报销起付线、报销比例、年度内限额与枣庄市内同级别医院门诊相同。

五、统一支付范围

1.药品目录:基本医疗保险普通门诊保障执行统一的医疗保险药品目录、诊疗目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。

2.政策衔接:参保职工住院期间以及享受长期护理保险医疗专护待遇期间发生的普通门诊医药费用,不纳入普通门诊统筹基金支付范围;享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊医药费用,纳入普通门诊统筹基金支付范围。

3.与门诊慢性病:职工普通门诊医保待遇与门诊慢特病医保待遇可以同时享受。起付线与年度支付限额单独计算、单独支付。

4.住院前门急诊:参保人员住院前发生的政策范围内的门急诊费用,按普通门诊统筹政策支付;在门急诊抢救无效死亡的,其政策范围内的医疗费用按照一次住院报销。

六、咨询电话

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